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  健康知识
 
肾脏疾病与肥胖症

肥胖相关肾病概述
山西名医/主任医师   李荣山

    今年3月9日是世界肾脏病日,主题是“肾脏疾病与肥胖症”。2000年我国国民体质监测资料表明,城市肥胖发病率男性高达10%,女性高达5%。2016年《柳叶刀》发表的全球成年人体重调查报告显示,中国男性肥胖人数为4320万人,女性肥胖人数为4640万人,已超越美国,成为全球肥胖人数人口最多的国家。肥胖已成为我国乃至世界很重要的健康问题,引起全球专家与学者的关注。

    肥胖患者常伴有高血压、高血糖、高血脂、高尿酸,对人体健康产生极大的影响。有报道称,40%的肥胖患者可以出现蛋白尿。肥胖可引起相关性肾病,包括肥胖相关性肾小球肥大症和肥胖相关性局灶节段肾小球硬化,其发病率逐年增加。高血压、高血糖、高尿酸均可以引起肾脏损害,所以大家要引起重视,关注肥胖,降低因肥胖引起的相关性疾病的发生。

    如何减少肥胖相关肾病的发生。合理膳食,加强体育锻炼,对减少肥胖引起的相关肾病和代谢性肾病的发生将起到重要的作用。

认识肥胖相关肾病
院内名医/主任医师   周   芸

    肥胖相关肾病是由肥胖直接导致的肾损害。近年来,肥胖相关性肾小球病的发病率增加了10倍。

    肥胖相关肾病的发病机制包括:血流动力学障碍、肾组织缺氧、胰岛素抵抗、高瘦素血症、交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活。其他:肥胖患者常伴有高血压、高血脂、高尿酸及脂联素水平下降,均可直接或间接造成肾脏损害。上述各种危险因素常直接或间接引起足细胞损伤,导致疾病发生发展。

    肥胖相关肾病的病理和临床特征

    病理有两种形式,单纯肥胖相关性肾小球肥大和肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化伴肾小球肥大。

    临床特征是患者尽管有大量蛋白尿,但肾病综合征少见。可出现亚肾病或肾病范围蛋白尿,但通常缺乏水肿、低蛋白血症和严重高脂血症。

    肥胖相关肾病的治疗

    控制体重:通过改变生活方式减轻体重是最重要而有效的方法。降低体重有利于降低体循环和肾小球压力,减轻高滤过肾单位的负荷,还可提高胰岛素敏感性,降低血浆肾素和醛固酮水平。

    改善胰岛素抵抗:在降糖药物中具有胰岛素增敏作用的主要有双胍类和噻唑烷二酮类。

    RAAS阻滞剂:ACEI和(或)ARB可降低肾小球内高压,高滤过状态,显著降低蛋白尿。盐皮质激素受体阻滞剂对肥胖相关性肾脏合并症的疗效尚不十分明确,有研究表明,螺内酯联合ACE抑制剂可降低肥胖患者蛋白尿和血压。

    其他:肥胖患者常伴有高血脂、高尿酸等,应积极予以治疗,而伴睡眠呼吸窘迫综合征者通过改善血氧浓度也可有效减少蛋白尿。

代谢综合征与慢性肾脏病
肾内科主任/主任医师   文   涛

    代谢综合征是指蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理生理状态,是一组复杂的代谢紊乱症候群,是导致糖尿病、心脑血管疾病的危险因素。

    代谢综合征患者临床主要表现肥胖、高血压、高血脂、高血糖。肥胖也是慢性肾脏病的病因之一,流行病学显示肥胖相关性肾病(ORG)发病率增加,表现为蛋白尿、肾小球肥大,进行性肾小球硬化和肾功能减退,威胁人类健康,并给社会带来巨大的经济负担,长期未能控制的高血压、高血糖造成肾小球硬化肾血管病变也是目前CKD的主要病因,占终末期肾衰患者10-40%。

    世界卫生组织提出了以IR或高血糖为中心的工作定义。有胰岛素抵抗,即符合以下四项条件之一:1.确诊2型糖尿病(空腹≥7.0mmol/L或糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L);2.空腹血糖受损(空腹血糖6.1-6.9mmol/L,如做2小时糖负荷则<7.8mmol/L);3.糖耐量受损(空腹血糖<7.0mmol/L及糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L);4.空腹血糖<7.0mmol/L但葡糖糖钳夹试验葡萄糖利用率在背景人群的最低分位值以下,加上下列5项条件中的任二项:高血压(血压≥140/90mmHg)或口服降压药;甘油三酯≥1.70mmol/L;HDL-C男<0.91mmol/L,女<1.0mmol/L;中心型肥胖(BMI>30Kg/㎡或腹臀围比值量>0.9,女>0.85);尿白蛋白排泄率≥20mg/分或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g。

    预防和治疗代谢综合征,对防止由此造成的肾脏及心脑血管疾病的发生尤为重要。代谢综合征的治疗:健康饮食、加强体育运动、积极控制糖代谢异常、纠正血脂代谢紊乱。以上治疗的目的降低肥胖相关性肾病、糖尿病肾病的发病率及改善预后,减少心脑血管病变的形成。

高尿酸血症肾损害的临床表现
肾内科副主任/主任医师   毕志军

    高尿酸血症发病隐匿,早期不宜发现,最终可至肾功能出现衰竭甚至导致尿毒症的发生,故应提高对本病的认识。

    尿酸是嘌呤代谢的产物,肾脏每天尿酸的排泄量占尿酸总量的70%,无论是尿酸内源性产生过多或摄入过多,或尿酸清除率减少均可引起高尿酸血症,长期的高尿酸血症(HUA)会导致尿酸及其盐类沉积于肾脏,影响正常肾功能,进而出现高尿酸血症肾损害,也称痛风肾病,当血尿酸>505.8μmol/L时发生肾功能衰竭的几率是血尿酸为正常值时的8倍。

    慢性高尿酸血症肾病表现:起病较缓,早期仅间断出现镜下血尿或少量蛋白尿,部分患者可表现为肉眼血尿、水肿、中度高血压,当远端肾小管和集合管受损时,尿液浓缩功能受损,多饮、多尿、夜尿增多。随着肾小球滤过率下降,进展为慢性肾功能不全。病理表现以间质性肾炎为主。

    发现尿酸增高一定要引起注重视,应进一步到正规医院进行检查,包括肾小球滤过功能检测(如血肌酐、尿素氮、尿酸检测等),以及肾小管功能检测(尿常规、尿糖、尿渗透压等),以防引起严重的肾脏疾病。

    要预防及减轻痛风,需做到以下几点:戒酒、限制高嘌呤食物的摄入,要做到低蛋白、低脂肪和低盐饮食,忌暴饮暴食,要加强运动,减轻体重。

慢性肾脏病的防治
肾内科副主任/副主任医师   罗琰琨

    慢性肾脏病(CKD)是各种肾脏病进展的共同转归。CKD不仅会损害患者的健康及劳动能力,甚至可危及患者生命。有大约20%- 30%的肾脏病患者由于缺乏肾脏病防治知识,等到首次到医院就诊时往往肾功能已经发展至不可逆转的阶段。

    现有学者提出CKD三级预防的概念,一级预防目标是防止CKD的发生,二级预防基本目标是延缓和逆转CKD进展,降低尿毒症的发生率,三级预防是防止和预防尿毒症导致死亡的严重并发症。

    延缓和逆转CKD进展的基本对策:坚持肾脏基础病的病因治疗;避免和消除造成CKD急剧恶化的危险因素,如保持患者血容量的相对稳定,注意药物治疗的安全性等;阻断肾损害进展的各种途径,如低蛋白饮食,补充复方α-酮酸,应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素AT1受体阻断剂(ARB),抗高血压、控制血糖、调脂、降高尿酸血症、预防感染、解除尿路梗阻等;及时控制CKD的各种并发症,如代谢性酸中毒、心血管疾病、贫、血、继发性甲状旁腺功能亢进等并发症。

    预防措施有:减少盐的摄入,饮食宜清淡;平衡膳食;适当运动、不憋尿;戒烟;饮酒要适量;避免滥用药物;每年定期检查尿常规和肾功能,也可同时做肾脏超声检查。

冠心病合并慢性肾功能不全患者的临床特点
心内一病区科秘书/副主任医师   杨五小

    冠心病是慢性肾功能不全患者最常见的心血管事件类型之一,慢性肾功能不全患者大约44%的全因死亡率归因于心脏疾病,随着肾功能的恶化,其心血管事件及病死率均明显增加。

    慢性肾功能不全患者常合并其他心血管危险因素,肾功能异常可能是其他心血管危险因素持续时间和严重程度的表现,伴有肾功能不全的患者冠状动脉造影结果多显示较严重和弥漫性病变。这类患者年龄较大,多合并糖尿病和高血压等危险因素,冠脉造影或冠脉CT检查往往显示冠脉斑块负荷较重,并且其斑块结构主要由较多的坏死成分和钙化成分组成,且纤维脂质成分较少。此外,肾功能障碍可调节冠脉粥样硬化斑块的成分产生不稳定的表型,进而促进患者冠脉病变的进展并影响临床预后,具体的病理生理机制目前还不是很清楚。因此,关注冠心病患者的肾功能状况,根据其临床特点,综合评估治疗获益与风险,采取心肾联合保护及综合治疗,对改善患者预后有着重要的临床意义。

    目前心内科联合肾内科正在开展进行的课题“山西心血管疾病患者CKD的调查研究”旨在进一步调查我省心血管疾病患者中CKD的患病率,提高广大医师对心血管疾病尤其是冠心病患者与CKD患者之间相互关系的认识,从而为我省广大心血管病合并CKD患者的规范化诊治带来福音。

糖尿病肾病的三级预防
肾内科副主任医师   张彩香

    糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一,在我国,DN是继慢性肾小球疾病后第二位导致终末期肾脏病的病因。DN早期出现肾小球高滤过,GFR增高,而后逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿及进行性肾功能减退。

    DN是糖尿病患者致死的主要原因之一,强调早期防治:

    一级预防:一经诊断为糖尿病或发现糖耐量降低即积极治疗,主要是改变生活方式(饮食、运动、减重)和严格控制血糖。

    二级预防:出现微量白蛋白尿时应积极干预以减轻和延缓蛋白尿产生,对慢性肾功能不全者予低蛋白饮食,能减轻胰岛素抵抗及减少尿蛋白排泄,延缓疾病进展。一旦出现蛋白尿即应该减少至0.8g/kg.d,GFR开始下降时应给0.6g/kg.d,并可同时补充开同补充必需氨基酸。可使用ACEI/ARB药物,既可以控制血压,还可以减少尿白蛋白的排泄。

    三级预防:此阶段尿蛋白量、高血压、高血糖、高血脂和高尿酸血症都是导致肾损害持续进展的危险因素,应尽量控制。早期DN患者可以选用格列喹酮、瑞格列奈、a-糖苷酶抑制剂;1型DM以及进入临床糖尿病肾病期或肾衰竭期的患者,应选用胰岛素治疗,小剂量开始,以免发生低血糖;尿白蛋白/肌酐大于30mg/g的糖尿病患者建议使用ACEI或ARB,但一定要注意监测血肌酐及血钾;ACEI/ARB是治疗DN高血压的基石,可以与CCB、β-受体阻滞剂等联使。DN患者的透析治疗较其他肾脏疾病相比应该早期进行,这样有利于心、脑等重要器官的保护。  

肾性高血压的诊断和治疗
肾内科副主任医师   刘高虹

    肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高,是继发性高血压的重要组成部分,占成年高血压病人的5%-10%。多见于青中年人,常无明确的家族史。

    肾实质性高血压主要包括急、慢性肾小球肾炎,糖尿病性肾病,慢性肾盂肾炎,多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压。实验室检查多可发现异常,诊断困难时,需借助肾穿刺明确。非药物治疗包括提倡健康的生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为等;药物治疗以阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)药物为首选。

    肾血管性高血压常见病因有多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化。多见于30岁以下或55岁以上,突然发生恶性高血压,或以往有高血压史,突然转为恶性高血压者。体检时,颈部、腹部和胁腹部可有血管杂音。但上述征象均无特异性,确诊要靠肾血管造影等手段。治疗以外科手术为主,包括肾切除、肾血管重建,经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)、肾动脉支架成形术(金属内支架)等介入治疗。

    肾性高血压的危害极大,应该积极进行护理和治疗。在治疗降压的同时,应该注意保护肾功能,宜用对肾血流无影响或增加肾血流的药物。

肥胖患者的生活注意事项
肾内科护士长/主任护师    马玉叶

    肥胖及肥胖相关性肾病见于儿童、成人及老年人,其中以青壮年为主。重点目标预防则是针对超重与肥胖人群。其中,肥胖患者的健康生活习惯主要有以下方面。

    肥胖患者提倡低热量、低脂饮食。食物的选择可根据各地区不同的情况而定,一天中食物分布应尽量做到均衡,餐间不应吃零食。鼓励吃新鲜水果、蔬菜和全麦食品,限制饮酒。

    运动在肥胖相关性肾病中的治疗作用包括:运动可减少体内瘦素的分泌;运动能改善胰岛素抵抗状态和糖耐量受损;运动能改善脂肪代谢紊乱;长期有规律的运动能减少儿茶酚胺的释放,使交感神经张力下降,血管平滑肌内皮细胞源性舒张功能增强,降低血压。对于肥胖患者提倡有氧运动与抗阻力运动,如走路、慢跑、骑自行车等。

    肥胖相关性肾病患者应在医生指导下,制订出个体的科学饮食和运动方案,持之以恒。减轻体重以达到从根本上治疗本病,减少心血管疾病的风险和降低糖尿病的发生,改善长期预后的目的。

肾脏病患者的营养治疗原则
营养科营养医师   李雁津

    根据病情和病人营养状况,设计膳食时首先应制订总能量和总蛋白质的摄入量。若能量供给不足,摄入的蛋白质可能通过糖原异生途径转变成为能量以补充其不足。同时组织中的氨基酸也可能被消耗,蛋白质的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等含氮物质均从尿液中排出。肾脏滤过率明显下降时排泄功能产生障碍,使这些含氮毒物蓄积体内造成中毒。

    调节膳食中电解质含量。当病人出现水肿、高血压或心力衰竭时,膳食中应限制钠盐,防止水储留和血容量增加而引起心脏负担加重。合并严重腹泻、呕吐时,应及时补充钠盐。膳食中钾含量要根据病人血钾检查结果进行调整。若病人肾脏储钾能力差或排尿量加多或应用利尿剂时,应选食含钾丰富的食物,以防出现低钾血症。若病人出现少尿或无尿,或体内出现组织高分解状况时,应限制钾盐摄入,以防出现高钾血症。高钾血症往往是肾功能衰竭病人致死原因,故限钾较限钠更为重要。

    水分的控制。当肾脏浓缩能力减退,尿量可成倍增加,此时应增加液体入量防止脱水。反之,如浮肿、少尿或无尿时,应限制液体入量。具体液体控制需根据前一天尿量计算。

日期:2017-3-2 来源:
 
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