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  健康知识
 
多学科联合诊治结直肠癌

12个核心科室专家组成MDT团队
山西名医/主任医师   李耀平

    多学科协作会诊(multidisciplinary team),简称MDT,最先由美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心发起,通常是指来自两个以上相关学科的专家,组成相对固定的专家组,针对某一个器官或系统疾病,通过定期、定时、定址的会议,提出诊疗意见的临床诊疗模式。它是一种规范化治疗、国际领先的诊疗模式。

    为进一步提高我院大肠癌临床诊疗水平,加强学科间协作,使大肠癌复杂、疑难病例得到更加合理化、规范化的诊治,2016年3月15日,在结直肠肛门外科的精心策划下,各学科的积极配合下,进行了我院第一期“大肠癌MDT病例讨论会”,填补了我院肿瘤MDT治疗的一项空白。建立了我院MDT平台,并在院内逐步推广。目前,已成功举办35期,累计讨论病例达百余例。

    由我院结直肠肛门外科承办,普外科、消化内科、放疗科、中医科、介入科、超声医学科、病理科、核磁室、CT室等12个核心科室专家组成的MDT团队,针对各科提供的大肠癌疑难病例,MDT团队的各位专家共同探讨了疾病的诊断及治疗方案的选择。MDT模式为医生提供一个多学科学术交流、资源共享的平台,让各位专家受益匪浅,也指导了患者治疗的全过程,使患者治疗效果最大化。固定的工作团队有效地保证结直肠癌综合诊治的规范性、延续性、个性化。同时各科医护人员都能从中学到新知识,了解国内外本专业的新进展,同时临床思维也得到训练,分析复杂的临床问题能力能得到大幅度的提升,可更从容地面对各种疑难问题。

多学科诊疗让患者获得更好的治疗
结直肠肛门外科副主任/
副主任医师   田利军

    近年来,结直肠癌已成为发病率位居世界第三的恶性肿瘤。作为一种全身性的疾病,结直肠癌仅依靠单独学科、单一治疗手段无法治愈,需要有机、有序地结合手术、化疗、放疗、靶向治疗等多种治疗手段。我院开展结直肠癌MDT讨论,通过打破学科“门派之见”,让病人以最小的就医成本,获得最优的个体化诊疗方案,从而延长生存期。这也意味着,结直肠癌的治疗将告别“单兵作战”时代。

    MDT模式适合结直肠癌初诊病人、复诊病人,尤其是复发或出现多个转移部位的病人。以结直肠癌的肝转移为例,手术切除是唯一的根治机会。而多学科综合治疗模式为手术创造了更好的条件:病情的分期对治疗方案的制定至关重要。结直肠癌的术前影像学评估,需要参考MR诊断甚至局部MR检查,内镜超声。放射诊断学尤其是术中超声的应用,可以发现更多肝转移灶,从而让手术切得更干净。术前化疗可以使原本不可切除的病人获得手术机会,术后辅助治疗降低了术后复发率和转移率。肿瘤射频消融与手术联合应用,则可以让原本无法手术切除的病人获得较好的治疗效果。一项历时十年的对照研究结果显示,采用多学科诊疗模式治疗的结直肠癌肝转移病人,术后三年和五年存活率,明显高于直接转诊到专科治疗的病人,三年存活率分别是67.5%和54.1%,五年存活率是49.9%和43.3%。

经直肠超声在直肠癌诊疗中的应用
超声科副主任/
主任医师   张小红

    术前准确评估直肠癌浸润深度与淋巴结转移对于直肠癌治疗方式的选择以及预后尤为重要。尽管近年直肠癌生存率有明显改善,但直肠癌术后局部复发率仍为11.3%~34.1%。由于经直肠超声(TRUS)评估肿瘤浸润具有高度的准确性,目前已广泛应用于直肠癌诊疗中。

    超声造影能清晰显示病灶内毛细血管水平的血流灌注,可以直观反映病灶局部微循环状况,能清晰地显示病灶溃疡及液化坏死的边界和范围,为评估直肠癌术前分期提供更加丰富而准确的信息。超声弹性成像技术弥补了常规超声的不足,能提供组织硬度信息,客观反映直肠癌肿块的硬度,联合应用超声弹性成像评分法、面积比值法及应变率比值法有助于提高直肠癌术前分期的准确度,是评估直肠癌术前分期的有效补充手段。

    TRUS在直肠癌术后随访中的应用。超声声像图术后特殊结构认定采用以下标准:典型的直肠壁五层结构中出现的混合回声为经肛切除后的正常瘢痕;细小、明亮、无阴影的环形线状为器械闭合环;吻合口附近或直肠旁区域出现边界清楚的中低回声非均质直肠壁团块或壁外结节为局部复发。

    超声以其无创、安全、简便等优势在大肠癌的临床应用中发挥着重要的作用。我院超声科新进高端彩超诊断仪器,配备经直肠双平面超宽频探头,它克服了端射式探头观察角度受限的问题,操作更简便,会更好的为临床服务。

结直肠癌的病理诊断
病理科主任/
副主任医师   屈重霄

    结肠直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,早期症状不明显,随着癌肿的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状,晚期则表现贫血、体重减轻等全身症状。其发病率和病死率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌。

    癌症早期诊断是一种专门针对癌症早期患者的诊疗方法,其目的在于早发现早治疗,从而减轻患者痛苦和精神、经济负担,争取通过癌症早期诊断治疗让癌症患者早日康复。对于结直肠癌病人,我们同样提倡早期发现、早期诊断、早期治疗。我院病理科肠镜年检量达8000余例,对于临床怀疑有结直肠癌早期病变的病人,病理科始终在背后默默无闻,用他们的“火眼金睛”,为临床筛选出早期癌症及癌前病变,使病人能够及时得到早期治疗,切除肿瘤隐患,并提高病人的生存率。

    对于进展期的结肠直肠癌,病理大体可分为三种形态:息肉样型、狭窄型和溃疡型。各型癌肿的好发部位和临床表现均有不同。息肉型大肠癌好发于盲肠、升结肠等右半结肠,癌体较大,外形似菜花样,向肠腔突出,表面容易溃烂、出血、坏死。狭窄型大肠癌好发于直肠、乙状结肠和降结肠等左半结肠,癌体不大,但质地硬,常围绕肠壁浸润而导致肠腔呈环型狭窄,容易引起肠梗阻。溃疡型大肠癌好发于左半结肠,癌体较小,早期形成凹陷性溃疡,容易引起出血、穿透肠壁侵入邻近器官和组织。

    病理科作为结直肠癌诊断的中心,发挥着不可替代的作用。首先,作为术前诊断的“金标准”,为临床下一步的治疗奠定基础。其次,作为术后病情的分期评估,病理科也同样发挥着“悬丝把脉”的作用。目前癌症的治疗已迎来分子靶向精准治疗,病理科在分子诊断方面起着“一锤定音”的作用。我们病理科即将开展结直肠癌的K-ras、N-ras、BRAF等一系列基于分子水平的诊断,相信在不久的将来,定会为我院的结直肠癌患者带来福音。

结直肠癌的内科治疗
消化科副主任/
主任医师   郭晓峰

    对初始可切除的结直肠癌,治疗目标为无瘤生存(NED)和治愈,因此局部治疗效果更好,减少复发,长期生存,甄别快速进展者,避免过度治疗,强调“生物学等待窗”的新辅助化疗,同样要重视术后的辅助化疗一定要规范。

    术后辅助化疗的使用人群:Ⅲ期以及高危Ⅱ期患者。高危Ⅱ期患者包括:淋巴结检出<12个;肿瘤分化不良;血管或淋巴结或神经侵犯;合并梗阻或肿瘤穿孔,以及pT4期。ESMO指南:卡培他滨单药生存获益更优,毒性事件可控,推荐为单药化疗;FOLFOX和XELOX方案的OS显著延长,1类优选推荐;XELOX比FOLFOX更安全;5-FU推注/LV/依立替康不能用于辅助治疗,FOLFIRI不推荐。

    新辅助化疗是指结直肠癌肝转移可切除的患者术前的化疗,(即初始可切除转移瘤的术前化疗),可以提高切除的疗效或减低切除的难度,而不增加可切除性,多用方案为FOLFOX。

    对于手术困难、预后因素不良(包括:多个转移灶;最大径≥5cm;原发灶切除距离转移瘤出现时间为0,即同时性转移;原发瘤淋巴结阳性;肿瘤标志物CEA升高)的患者,则考虑转化治疗。转化治疗的时间尽可能短,进行手术的时间尽可能早,肿瘤缩小但未达到切除标准的,更换二线方案亦不能提高缓解率,含C225(曲妥珠单抗)方案8周,不能获得转化者停止原方案治疗;但是化疗±BeV(贝伐珠单抗)治疗8周未能转化继续原方案可获得进一步缓解,疗程<16周。

    晚期不可切除的结直肠癌的治疗目标为:活得更长,延长总生存期;活得更好,改善症状,延缓肿瘤进展,提高疾病控制率,降低毒性,改善生活质量。

结直肠癌的多层螺旋CT诊断
CT室主任/主任医师   唐笑先

    结直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一,在我国占肿瘤死亡的第5位,且呈上升趋势,仅次于胃癌。传统的直肠指诊、结肠镜和钡剂双对比灌肠造影是主要检查手段,但其仅限于直肠黏膜的观察,不能观察描述肠壁及肠腔外的情况,而多层螺旋CT大范围容积扫描及多模式的图像后处理技术,能为临床诊断及手术治疗范围、手术方式提供更全面的资料。

    随着CT技术的发展,CT检查应用于结直肠癌的诊断和分期越来越广泛。螺旋CT对结肠癌诊断价值:螺旋CT腹部及盆腔大范围快速多期扫描可为临床提供数十幅甚至几百幅横断面优质清晰的图像,而且可以任意选择观察面:横断面、冠状面、矢状面、斜面及曲面,能发现更多小病灶。螺旋CT容积扫描数据进行薄层重建,并结合不同的3D重建图像,有效地提高了结直肠癌的诊断准确率和淋巴结以及远处转移的检出率。螺旋CT对结直肠癌术前分期的作用:螺旋CT具有高的密度分辨率,重建技术又很好弥补了空间分辨率的不足。能同时观察肠腔内及肠腔外的情况。可显示肿瘤的形态、大小,生长方向,侵犯范围 及远处转移情况。国内报道CT对结直肠癌的分期诊断的准确率为87.5%。结直肠癌的预后与肿瘤在结肠内、外的浸润深度及转移程度直接相关。故术前清楚显示肠腔及周围情况,准确分期,对手术方案制定及辅助化疗有重大意义。

    总之,螺旋CT作为一种无创检查手段,扫描速度快,图像质量好,不但可以有效显示病灶的形态、大小和部位,同时又可以显示肠腔内、外和肠壁情况,显示侵犯程度及是否有淋巴结转移或远处脏器转移,有助于临床方案的制定,具有较高的临床应用价值。

结直肠癌放疗可发挥更大作用
放疗科主任/
主任医师   任晋进

    过去放射治疗在MDT中,往往是容易被忽视的一个重要环节。事实上,放射治疗作为癌症三大治疗手段之一,已经在全球被公认为是治疗癌症的有效手段。放疗是用各种不同能量的射线照射肿瘤,以达到抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法。放疗手段可单独使用,也可与手术、化疗等配合,作为综合治疗的一部分,以提高癌症的治愈率。

    现代精准放疗技术能够在最大限度保护正常组织的前提下灭杀恶性肿瘤组织。放射治疗可以使患者以可承受的成本接受到安全、有效、精准的治疗,性价比高。很多癌症患者对放疗不了解,如有些患者甚至不知道放疗是治疗方法还是诊断方法;有些患者对放疗依然存在误解,认为没有用,或者害怕副作用大,还有的患者不知道该在什么时候放疗。而部分患者过于迷信手术,很大程度上也是因为国内放疗学科发展得比较晚,甚至有癌症患者听到“放射性”这个词都会比较恐惧。事实上,除肺癌外,前列腺癌、鼻咽癌、喉癌、早期上段的食管癌等癌症,放疗都可以达到更好的治疗效果;对结直肠癌来说,放疗也可以降低其复发率。

    我院的结直肠癌MDT团队的建立,科室之间的学科协作形式,已经从过去的病人拿着片子四处找医生,到现在的医生和相关专业医生会诊讨论的治疗模式,转变观念,按照指南和规范治疗肿瘤,为使肿瘤患者得到更长的生存期,减轻痛苦,延长生命。

早期结直肠癌的内镜下诊治
消化内镜中心主任/
主任医师   汪  

    结直肠癌是源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤。多数早期结直肠癌可获得良好预后,逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。

    筛查有助于结直肠癌的早发现、早诊断和早治疗,这是预防结直肠癌和降低结直肠癌累积病死率的重中之中。高风险人群:大便潜血阳性;一级亲属有结直肠癌病史;以往有肠道腺瘤史;本人有癌症史,有大便习惯的改变;符合以下任意2项者:慢性腹泻、慢性便秘,粘液血便,慢性阑尾炎或是阑尾切除史,慢性胆囊炎或是胆囊切除史、长期精神压抑,有报警信号。对高风险人群应行规范化全结肠镜检查。

    我院内镜中心开展的内镜下检查技术有:普通白光内镜;放大内镜;色素内镜;电子染色内镜:窄带成像技术(NBI)、智能分光染色技术(FICE)等;超声内镜(EUS)。

    早期结直肠癌常用的内镜下治疗主要包括:常规内镜下息肉切除术:高频电圈套法息肉切除术;EMR:指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除;ESD:将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法;其它内镜治疗方法:包括氩离子凝固术、光动力治疗、激光疗法、微波治疗等。

    大肠癌是高发癌症之一但也是可以预防的癌症。除了控制体重,戒烟,调整饮食结构,坚持规律运动,保持良好心情之外,早期筛查对适龄人群至关重要。肠镜最为直接有效。可以早期发现和治疗癌前病变及早期癌。

结直肠癌患者术后的护理
结直肠肛门外科护士长/
副主任护师   廖  

    患者术后要禁食,患者可遵医嘱静脉补液并注意水电解质的平衡。待肠蠕动恢复后患者先饮少量水,无不适反应后可进流质饮食,逐渐过渡至半流饮食,直至普食。饮食适宜进高营养易消化低渣饮食。每天都要有粮食、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品,但每种食物的量不要过多,这样才能补充体内所需的各种营养。

    体位护理:回病房后患者应去枕平卧,头偏向一侧。清醒后病情稳定可给予半卧位,这样可以减轻呼吸困难,有助于腹腔和盆腔的引流,使炎症局限,并可减轻切口缝合处的张力,有助于切口愈合。

    引流管的护理:患者术后带有各种引流管,护理时首先要妥善固定各种引流管,防止扭曲、打折、受压、脱出等,随时观察管道通畅情况,若发现异常情况及时报告医师处理。

    排尿管理:每1.5-2小时或患者有尿意时可开放夹闭的尿管,以训练膀胱收缩功能,促使患者自动排尿的恢复。拔出尿管后观察患者的排尿情况,看是否存在膀胱麻痹、尿潴留,必要时重新插尿管。

    早期活动:一般情况下,患者可在术后一天下床活动,预防静脉血栓形成及术后组织粘连。患者应多翻身和深呼吸以预防痰液淤积。

    肠造口护理:术日开放造口,评估造口敷料渗出情况。观察造口粘膜颜色、造口形状及大小,有无水肿,造口周围皮肤的情况。观察造口术后排气排便时间、排泄物的颜色、性质及量,有无造口早期并发症发生。

日期:2017-3-31 来源:
 
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