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  健康知识
 
如何正确认识甲状腺癌

甲状腺癌已成为女性高发癌
甲状腺外科主任/副主任医师   李德伟

    甲状腺疾病是内分泌系统的常见病及多发病,包括甲状腺良恶性肿瘤、甲状腺炎、甲状腺机能异常等等。近年来,甲状腺疾病尤其是甲状腺结节和甲状腺恶性肿瘤呈迅猛发展趋势,目前世界上约有7.5亿人受甲状腺疾病的困扰。

    目前随着社会及医疗科学技术的飞速发展,尤其是诊断技术的发展,使得甲状腺疾病尤其是甲状腺结节和甲状腺恶性肿瘤的检出率均呈现上升态势。目前有资料显示,触诊获得的甲状腺结节患病率为3%-7%,高分辨率超声检查获得的甲状腺结节的患病率为20%-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5%-15%。美国1989年至2009年20年期间甲状腺癌的发病率增长了4.99倍,2010年韩国癌症统计报告显示,甲状腺癌已上升至韩国恶性肿瘤的第一位。在我国,卫生部2012年报告显示甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤的第三位。北京2011年资料显示甲状腺癌的发病率在9年间增长了225.2%。目前在杭州甲状腺癌已上升为女性恶性肿瘤的第一位。根据2017年3月国家癌症中心最新的数据显示,甲状腺癌同乳腺癌、食管癌、宫颈癌一起已成为山西省女性四种高发癌之一。距有关资料估计我国甲状腺结节和甲状腺癌的患病人数超过1亿人。甲状腺疾病防治已刻不容缓。

超声影像“针探”甲状腺结节的良恶性
超声科主任/主任医师   严继萍

    近年来影像学技术的飞速发展也使得甲状腺结节的检出率增高,在诸多的检查方法中高频率超声检查被公认是甲状腺疾病检查中应用最广、分辨率最好、诊断准确率较高的影像学技术。文献报道高分辨超声检查在人群的甲状腺结节检出率高达20%~76%,目前常规超声的诊断准确率可达70%~80%。

    超声检出的甲状腺结节中绝大多数甲状腺结节是良性病变,只有约5%~15%是恶性肿瘤。有报道显示诊断的准确率高达60%~80%不等,但甲状腺的病理学诊断是最终诊断甲状腺结节良恶性的金标准。因此超声引导下的甲状腺结节的穿刺活检技术成为了准确获得所需要的病理学诊断的理想的方法。

    目前甲状腺穿刺采用细针抽吸细胞学检查,是被公认的甲状腺结节诊断采用的准确率高、安全的方法,超声引导下的甲状腺结节细针细胞学抽吸使用的穿刺针非常细,内径相当于0.4~0.5mm,整个穿刺的过程是在超声实时动态引导下进行的操作,可避开重要的组织器官,甲状腺的病灶及穿刺针的针尖和针道均清晰显示,所以取材的成功率高、并安全,细针穿刺明显降低了种植的风险及并发症的发生。尤其有超声实时动态监视穿刺中针尖的位置,确保了取材的准确性和穿刺的安全性,提高了成功率,而且穿刺过程中根据穿刺甲状腺结节的手感判定结节的软硬、有无沙砾感等也可以丰富超声医生判定良恶性结节信息,进一步提高超声诊断甲状腺结节良恶性的准确率。

    我院超声科于2014年6月首先在全省开展超声引导下甲状腺的细针抽吸细胞学检查技术,同时在普外科及病理科等兄弟科室的鼎力支持下,目前已经成为一种甲状腺结节定性诊断的重要手段,深受临床医生和广大患者欢迎。

甲状腺癌的病理诊断
病理科主任/副主任医师   屈重霄

    甲状腺癌(TC)的治疗及预后有赖于明确的病理诊断及病理分型,病理诊断包括术前B超引导下甲状腺细针穿刺细胞学诊断、术中冰冻诊断、术后病理诊断及分子病理诊断。因此从术前定性到术后分型,再到分子靶向治疗,任何一个环节均离不开病理科的工作。

    甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNA)是当今评估甲状腺结节最可靠的手段,敏感度和特异度最高,且起着决定性作用。可判断是否有肿瘤及其良恶性,部分肿瘤还可明确分型,从而决定是否需要外科手术,同时对内科常见疾病的诊断和鉴别诊断也有帮助,可指导临床治疗。然而受解剖部位、穿刺技术及诊断水平等方面的影响,FNA有一定的局限性,约20%-30%的甲状腺结节不能明确诊断,需进行术中冰冻病理诊断。

    术中冰冻快速诊断用以确定良恶性,并判断淋巴结是否转移,以决定手术方式及手术范围。术后病理诊断主要是对甲状腺癌明确分型,包括:甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺未分化癌及甲状腺髓样癌(MTC)等,其中乳头状癌最多见,占总甲状腺癌的90%,不同类型提示不同的预后及治疗。

    目前,随着疾病分子机制的研究,发现甲状腺癌与体细胞突变、基因表达、微小 RNA表达及基因启动子甲基化等相关,已发现了一些预后相关及靶向治疗指标。针对这些预后指标及靶标基因的分子病理学检测,已成为病理科工作常规。而分子病理学技术的发展也必将为甲状腺癌分子诊断、预后分子标记以及治疗靶点的研究提供一个新的起点和新的平台。

内镜下的甲状腺手术治疗
甲状腺外科主治医师   张水龙

    随着人们生活水平的提高,越来越多的患者开始追求术后生活质量,重视手术创伤和术后美容问题。与此同时,随着现代医学的发展、微创理念和技术的不断深入,“微创美容”甲状腺手术成为甲状腺外科发展的新趋势。

    所谓微创美容甲状腺手术,即内镜下甲状腺手术,在我国的经济发达及沿海开放地区,已被越来越多的女性患者所接受,尤其受到年轻未婚女性及职场女性的欢迎。无论年龄大小,只要有微创美容手术的需求,都可以考虑上述手术方式。随着内镜技术的进步,以及术中神经监测技术和纳米碳负显影技术的应用,目前内镜甲状腺手术已经成为一种成熟的术式,同传统的开放手术相比,具有以下优点:图像放大:细小的神经血管都可以清楚看到;解剖层次准确:容易找到疏松间隙进行无血分离;辨认神经和甲状旁腺准确:高清晰度下,神经及甲状旁腺的血管网非常清楚,易于发现和确认; 观察细致清晰:光线可强弱调控,镜头可远近调整、多角度转动,利于组织结构的细节观察;血管处理精准:使用先进的超声刀无血切断血管,确保术野清晰;颈部无疤痕:颈部无切口,在胸壁或腋窝、口腔等部位切开,切口小而隐蔽。

    我院甲状腺外科已成功开展了山西省首例喉返神经监测下的完全内镜甲状腺手术及喉返神经监测下的完全内镜3D甲状腺手术,该项技术填补了我省在该领域的空白。术中同时应用了目前国际最先进的术中喉返神经监测技术及纳米碳负显影技术,有效的避免了喉返神经及甲状旁腺的损伤,治疗效果达到了国际先进水平。

甲状腺术中喉返神经监测技术
甲状腺外科主治医师   王强

    甲状腺术中喉返神经损伤会导致术后声音改变,单侧喉返神经损伤导致暂时性或永久性声带麻痹,双侧受损可导致窒息甚至危及生命。预防喉返神经损伤是甲状腺手术的关键。甲状腺手术中常规解剖识别喉返神经,保证喉返神经解剖完整性以降低术后声带麻痹发生率,是目前甲状腺手术中喉返神经保护金标准。然而,由于喉返神经复杂的解剖变异,术中喉神经损伤的报道仍然存在。随着科技的不断进步,术中喉返神经监测技术的问世及应用成为甲状腺术中判定喉返神经功能,预防喉返神经损伤的有效辅助手段。近年,在欧美国家甲状腺术中神经监测普及率达到40 %~ 90 % ,在我国也逐渐被外科医生认可和推广应用。

    神经监测可辅助识别喉返神经,轻松分辨神经与血管、运动神经与感觉神经,快速限定喉返神经解剖范围,减少喉返神经游离长度,以最小的创伤,最大限度地确保神经功能完整性。其原理是根据术中电流刺激使运动神经发生神经肌电反应,接收电极将神经支配肌肉释放的肌电信号形成肌电图波形及提示音,以辅助外科医生了解术中有无喉神经损伤,观察神经的连续性和电生理传导功能,以提高手术安全性和彻底性。

    我院甲状腺外科是目前山西省唯一一家可开展术中神经监测技术的单位,科室目前拥有世界上最先进的Medtronic神经检测仪NIM3.0,已经数百例的手术验证,有效降低了术后喉神经损伤的发生率,取得了令人满意的效果。

分化型甲状腺癌的核素治疗
核医学科主治医师   蔡敏

    甲状腺乳头状癌和滤泡状癌又称为分化型甲状腺癌(DTC)。治疗手段包括手术、术后选择性131I治疗、TSH抑制治疗等。DTC及其转移病灶具有摄取碘、合成和分泌甲状腺激素的功能,同时受TSH的调节。虽然其摄碘不如正常甲状腺滤泡细胞,但在去除正常甲状腺组织后,在高浓度TSH刺激下其能摄取足量的131I。131I衰变发射的β-射线在组织内平均射程为1mm,所以β-粒子的能量几乎全部释放在甲状腺组织内,产生“交叉火力”效应,通过放射性“切除”残余甲状腺组织达到清除DTC的目的。

    131I治疗前应先评估甲状腺是否近全切以及是否存在可手术切除的病灶,若残余甲状腺或转移病灶无法再次手术切除方可行131I治疗,否则应首选手术。《2015年美国甲状腺结节与分化型甲癌诊治指南》明确了131I治疗作为DTC重要的术后辅助治疗手段的3个概念:清甲治疗:清除手术残留的甲状腺组织,以便于在随访过程中通过血清Tg水平或131I全身显像监测病情进展;辅助治疗:探测并清除术后潜在的微小残留癌灶,以降低复发及肿瘤相关死亡风险;清灶治疗:治疗无法手术切除的局部或远处转移病灶,以改善疾病相关生存率。

    《2015版指南》对伴有远处转移、肉眼可见甲状腺外侵犯及病灶直径大于3cm的高危DTC患者强烈推荐131I治疗;对中危患者推荐131I治疗;对低危患者不推荐131I治疗。禁忌证包括:妊娠和哺乳期妇女、术后伤口未愈合患者、WBC< 3.0×109/L者及肝肾功能严重障碍者。131I治疗前应升高TSH水平至30 mIU/L以上,以促进DTC肿瘤细胞对131I的摄取;患者治疗前停服甲状腺素4~6周,禁碘4周,并行常规体检和相关实验室检查。

    DTC核素治疗需要在正规的核医学防护病房中进行,以进行特殊的辐射防护及护理工作。

    131I治疗后3~6个月进行随访,若第一次复查未发现转移灶,一年后复查,以后可根据情况延长复查时间。

术中纳米碳负显影技术
甲状腺外科住院医师   王东亮

    甲状腺疾病包括单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺瘤、甲状腺炎、甲状腺癌等。近年来,随着诊疗技术的发展,甲状腺结节以及甲状腺癌的发病率呈持续上升的态势。

    甲状腺疾病的外科治疗包括甲状腺体本身的手术和颈部淋巴结的清扫,其关键是甲状旁腺及其血供及喉返神经的保护。纳米炭作为一种淋巴结示踪剂,早已广泛应用于胃癌及乳腺癌等手术中,以指导淋巴结的清扫或前哨淋巴结活检等。我院甲状腺外科在全省率先将纳米炭负显影技术应用于甲状腺手术中,对于避免甲状旁腺及喉返神经损伤、提高颈淋巴结清扫的彻底性、提高颈淋巴结的检出率等方面均取得了较好效果,显著改善患者的生活质量。

    纳米炭混悬注射液为纳米级碳颗粒制成的混悬液,颗粒直径为150 nm,具有高度的淋巴系统趋向性,是我国唯一批准上市的淋巴结示踪剂。由于毛细血管内皮细胞间隙为20-50 nm,而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120-500 nm,且基膜发育不全,故注射到甲状腺腺体内,不易进入血管,经淋巴组织引流,黑染淋巴结;由于甲状腺及甲状旁腺淋巴引流途径不同,故将甲状旁腺与黑染的甲状腺组织和淋巴组织分开,有助于甲状旁腺的保护和喉返神经的保护,而且对于颈部淋巴引流具有示踪作用,可以达到精确、彻底地清扫淋巴结,确定手术切除范围,降低术后复发、转移和二次手术的发生率,减少手术并发症。

甲状腺癌术后病人的甲状腺激素治疗
内分泌科副主任医师   张韶君

    甲状腺癌术后的病人由于手术切除了大部分或全部的甲状腺,术后多数会发生甲状腺功能减低,需要甲状腺激素制剂的替代治疗或抑制性治疗。

    甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺激素TSH的分泌,从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。研究表明长期T4抑制性治疗可以明显改善病人的预后,是治疗甲状腺分化型癌的标准方法。

    甲状腺激素和垂体TSH之间有一个非常精确的负反馈,临床上通过测定血清TSH水平来进行调整甲状腺激素补充的剂量。

    抑制性治疗的剂量:L-T4 2.2~2.5μg/ kg/d,应将TSH抑制在0.05~0.1u/L之间。

    甲状腺激素制剂的选择:建议选择左旋甲状腺素片(L-T4),它是人工合成的甲状腺素,效价稳定、可靠。有口服片剂和静脉注射两种。片剂规格有四种(20μg/片、50μg/片、100μg/片、125μg/片)临床应用方便,国内已能生产。

    甲状腺激素治疗中的几个问题:

    开始剂量宜小:T4 25~50μg/次,1次/日,以后逐渐增量,每2~4周增量1次,每次增量25~50μg。尤其是年龄偏大、合并高脂血症、冠心病的患者,补充甲状腺激素后,机体化谢率增加,耗氧量增加,而高脂血症和冠状动脉病变不能立即改善,会激发病人心绞痛发作;甲状腺激素当剂量和病情稳定后,可以日服一次,方便不宜遗漏。甲状腺激素制剂一般需终身服用。

甲状腺癌术后饮食指导
营养科主任/副主任营养师   郑文霞

    甲状腺癌术后的饮食原则:以充足的优质蛋白质、低脂肪、适量碳水化合物为主,再加上足量的维生素,无机盐,膳食纤维等。甲状腺癌术后饮食,要掌握营养相对平衡,热量充足,膳食结构合理,肉、蛋、奶、菜、果都应摄入。

    蛋白质适当增加,占总能量的15~20%。癌症病人体内蛋白质分解高,合成代谢功能减低,营养处于负氮平衡状态,故对蛋白质的需求量适当增加。一般每日摄入蛋白质应达到1.5克每千克体重以上,而且应以优质蛋白为主,如鸡蛋,牛奶,肉类,豆制品等。

    脂肪和碳水化合物比例适当减低。要尽可能做到:既要清淡又要营养全面,既要质软易消化又要富含维生素、矿物质。

    甲状腺癌术后开始进食,吃温凉流食,以免引起颈部血管扩张,出血。饮食采取少量多餐,粗细搭配,由流食逐渐过渡到半流食,再过度到普食。饮食营养均衡,由少吃多餐到一日三餐,多吃新鲜蔬菜、水果,增加维生素、膳食纤维的摄入量。

    吃饭时要创造愉悦气氛,保持良好的心情。吃饭前,尽量避免油烟味等不良刺激。

    忌烟、酒及辛辣刺激性食物,如葱、蒜、花椒、辣椒等。忌肥腻粘滞食物及油煎、油炸、烧烤等油性食物和坚硬不易消化食物。

甲状腺癌术后护理要点
甲状腺外科副护士长/主管护师   李竹岩

    甲状腺癌临床比较有效的治疗方法为手术治疗,但是甲状腺解剖结构极为复杂,周围密布血管及神经,因而对手术及术后护理要求极高。护理应注意以下几个方面:

    保持呼吸道通畅:术后护理时应对患者呼吸速度、鼻翼扇动情况及有无发生躁动不安等情况进行观察,避免因血肿压迫、痰液阻塞、气管塌陷、喉头水肿导致呼吸不畅。

    引流管护理:术后6小时后采取负压引流方式进行引流,评估引流液的量、色及性状,了解有无活动性出血或乳糜漏。妥善固定尿管,防止扭曲、脱出,并观察尿液量、色及性状,拔出尿管后观察患者排尿情况。

    体位护理:术后回病房应去枕平卧位,头偏向一侧。清醒后病情稳定可给予半卧位,这样可减轻切口缝合处的张力,有助于呼吸和引流管的引流。指导病人保持头颈部于舒适体位,在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部,以减少颈部震动与牵拉。

    心理护理:评估病人的心理状态,安慰病人,使其情绪稳定,精神放松,鼓励病人及时说出自己的不适,如心慌、气短、胸闷等。鼓励患者树立战胜疾病的信心,减轻患者心理压力,促使患者以积极的心态配合治疗。

日期:2017-5-27 来源:
 
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