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认知功能障碍您了解多少?

重视认知功能障碍的危害
神经内科主任/主任医师 胡风云

    认知功能障碍泛指各种原因导致的程度各异的认知功能损害,是老年人常见症状,严重者称为痴呆。其表现不仅包括记忆障碍、失语、失认、失用及视空间障碍等,还可伴随焦虑、抑郁、激越和冲动等行为和精神症状,这些均是患者的致残原因,给社会和家庭带来沉重的负担。痴呆的发病率随年龄增长而增高,据统计目前全球痴呆患者约有3000万,预计到2020年将增至4200万。阿尔茨海默病(AD)是老年期最常见的痴呆类型,故也称为老年性痴呆。

    在认识AD的过程中,临床上发现相当数量的老年人存在记忆力或其他认知领域功能下降,但尚未达到痴呆或AD的程度,于20世纪80年代命名为轻度认知功能损害(英文缩写MCI)。MCI为一临床症状群,介于正常衰老和轻度痴呆之间。此类患者是痴呆的高危人群。但具有相对可逆性,因而早期发现MCI并及时进行适当干预治疗有重要意义。

    目前,血管性痴呆(VaD)已成为老年期发病率仅次于AD的痴呆类型。相应的20世纪90年代血管性轻度认知功能损害(VCI)的概念也应运而生,它是各种脑血管病及其危险因素所致程度不一的认知功能损害的总称。

    认知功能障碍的诊断包括确定是否存在认知功能损害或痴呆;并对各种认知功能损害和痴呆进行分类和鉴别,最后明确病因。目前根据病因学目前将痴呆分为AD、VaD、混合性痴呆、感染性痴呆、肿瘤及其他原因引起的痴呆等。

    随着对认知功能障碍认识的不断改变和深化,一些新的观点逐渐被接受。对认知功能损害高危者实施早期干预,通过改变生活方式及针对性使用药物逆转病理改变,无疑对认知功能障碍的临床诊治具有重要意义。

阿尔茨海默病的三个阶段
神经内科主任医师   赵路清

    阿尔茨海默病是发病率最高的一种变性性痴呆,也是老年期最常见的疾病之一。早期主要表现为近记忆力减退,随后逐渐出现各个认知域功能障碍,并伴随精神行为异常。

    流行病学调查表明,高龄、女性、低教育水平、农村地区、脑血管病危险因素、阳性家族史是我国老年人阿尔茨海默病患病的危险因素。国际上将阿尔茨海默病视为一个连续的病理生理过程,即包括以下三个阶段:阿尔茨海默病临床前阶段、阿尔茨海默病源性轻度认知障碍(MCI)和阿尔茨海默病痴呆阶段。

    目前学术界一致认为阿尔茨海默病源性轻度认知障碍(MCI)是阿尔茨海默病痴呆前期重要的过渡阶段,针对MCI开展预防和治疗对于延缓痴呆发病,提高患者的生活质量有重要作用。

    神经心理评估是筛查和诊断MCI和AD的重要手段,包括三部分内容:认知功能、日常和社会能力、精神行为症状,常用的量表有:MMSE、MoCA、ADL、NPI等。另外,脑结构的MRI检查、脑脊液Tau蛋白和Aβ42检测、PET检查及基因的检测对于确诊AD都是有帮助的。

    MCI及AD的治疗包括非药物治疗和药物治疗。前者包括适度的体育锻炼、生活行为干预、认知训练等;后者包括胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、银杏叶提取物、脑蛋白水解物等,但只有胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂是FDA批准的治疗AD的一线药物。

警惕脑炎后认知功能障碍
神经内科副主任医师   贾文辉

    认知功能障碍有一部分与脑炎相关。脑炎从病因方面可分为病毒性、细菌性、真菌性、朊蛋白、寄生虫等,主要累及额叶、颞叶、边缘系统,临床表现为精神行为异常、认知功能障碍。不同类型脑炎认知障碍有不同的特点,尤其近年来作为研究热点的边缘系统脑炎。

    边缘性脑炎,为自身免疫性疾病,临床主要特征为记忆力等认知功能障碍和行为改变,临床上分为副肿瘤性边缘性脑炎(PLE)和非副肿瘤性边缘性脑炎(NPLE)。PLE发病男性多于女性,多并发于小细胞肺癌。其临床特征中认知功能障碍为最为显著,记忆力受损,为边缘叶损害所致,主要以近记忆力、定向力障碍为主。其病程呈急性或亚急性。而NPLE临床表现上少见记忆力缺损等认知功能障碍,主要表现为精神症状和癫痫发作,可分为抗VGKC 脑炎和抗NMDA 受体脑炎。边缘性脑炎的治疗包括对原发肿瘤治疗和免疫调节或免疫抑制治疗。

    病毒性脑炎,病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶,临床多表现为精神行为异常,也常出现认知功能障碍,头部CT或核磁可见额颞叶皮层病灶,治疗主要以抗病毒为主,预后约10%患者遗留有不同程度的智力障碍等后遗症。

    其他类型脑炎如细菌性脑炎,包括肺炎支原体脑炎、布鲁菌性脑炎、百日咳脑炎,朊蛋白脑炎等,均可不同程度影响认知功能,遗留有认知功能障碍。

    人们需要重视此类疾病的认知功能损害,早期针对性治疗,从而减少脑炎后痴呆等认知功能障碍的发生。

认知功能障碍与精神行为异常
神经内科副主任/主任医师   曾   嵘

    轻度认知功能障碍常可见情绪障碍,抑郁状态的患者表现为动力感下降、情绪低落、兴趣缺乏,焦虑状态的患者表现为情绪紧张,坐卧不安,躯体不适的主诉可以抱怨头疼头晕、不定位疼痛、胃部不适、食欲减退、出汗、烧灼感等。

    痴呆伴发精神行为障碍的检查与诊断,首先是要明确痴呆的诊断与痴呆的类型。一般来说,痴呆的不同类型或不同严重程度,患者出现的精神行为障碍也有所不同。比如路易体痴呆患者幻视、睡眠紊乱较多见,额颞叶痴呆患者更多出现行为问题,表现贪食、行为失当(例如捡拾垃圾、偷盗、道德水准下降、性行为异常)等。而阿尔茨海默病患者的精神行为异常则随着疾病的进展而表现不同。精神行为异常也是血管性认知功能障碍的重要临床症状。

    轻中度痴呆患者表现多疑、警惕、难以相处,总认为别人做了不利于自己的事情。不少患者疑心别人偷了自己的钱财,对来照顾自己的人很敌视。少部分患者会固执地认为有人要害他,或者认为配偶对自己不忠,或坚持认定某件未发生的事情,并言之凿凿难以说服。

    中重度痴呆患者脾气性格变得与以往不一样,或以往的脾气变得更恶劣,很容易被激惹、无法接近,骂人、冲动时毁物甚至伤人。少数患者有性兴奋表现,言语行为轻佻、不检点。妄想是指患者坚持相信某件不存在的事情,比如认为某位邻居存心要害他,或者配偶与他人有染。有些患者出现淡漠,对以往感兴趣或关心的事情失去兴趣,丧失对亲人关切或担忧的能力。

    出现精神行为异常提示患者的痴呆程度已经达到中重度,临床治疗中首先还是选用治疗痴呆保护认知的药物。同时选用抗焦虑抑郁治疗药物改善患者动力感不足,坐卧不安等症状,选用抗精神病药物改善精神行为异常,选用新型催眠药物改善睡眠。但是一定注意,所选用药物一定从小剂量开始,因为这类病人对作用于脑部药物非常敏感,容易出现过度镇静的表现或严重副作用。还要注意对照料者的培训和教育,做好生活护理。

癫痫与认知功能障碍
神经电生理室副主任/主任医师   杨建仲

    流行病学资料显示, 我国约有600万以上癫痫患者, 其中30%~ 40%存在认知障碍, 严重影响了患者的生活质量。

癫痫患者认知功能障碍是多种因素综合作用的结果, 包括癫痫本身(起病年龄、病程、发作频率、发作类型、癫痫灶部位)、抗癫痫药物、社会心理因素等。

    儿童期发病的颞叶癫痫比成人发病的认知损害重, 且这些儿童的脑白质容积比正常儿童小。颞叶癫痫的发作频率越高, 病程越长, 认知损害越明显,多表现为注意力、记忆力和智力的下降;发作频率与认知功能呈反比。大多数认知功能损害都发生在反复痫性发作或癫痫持续状态后。复杂部分性发作和全身强直阵挛性发作易引起认知功能损害。

    癫痫患者认知障碍的发病机制十分复杂, 痫样放电导致长时间的甚至是不可逆的认知损害。缺血缺氧、酸中毒及兴奋毒性损害等诱发因素导致海马神经元凋亡和坏死, 从而产生认知功能损害。 除此以外, 还包括海马结构损伤、神经递质异常、基因表达异常等机制。这些机制往往彼此相互联系, 共同导致疾病的发生。

    社会对癫痫患者的歧视以及患者对疾病本身的认识不足和恐惧心理, 形成了特有的癫痫性格, 表现为情感反应僵化, 情绪不稳, 多疑, 思维缓慢和强迫行为。研究发现良好的家庭环境、父母正确教育和关爱可以明显降低患儿神经心理缺陷。

    癫痫患者认知障碍的诊断方法包括有一些常用的神经心理学测定评定量表以及电生理学评定。

    癫痫患者认知障碍的防治措施主要是控制发作和正确规范使用抗癫痫药物。包括适当的加药速度, 控制发作的最小剂量以及尽可能单药治疗,临床尽量避免采用影响认知的药物, 如苯巴比妥、安定类药物;系统规律地给癫痫儿童做心理认知康复训练;早期使用规范化的认知功能评定手段, 对癫痫患者的认知功能进行客观评价。

认识血管性认知功能障碍
神经内科科秘书/主任医师   刘   毅

    随着医学的进展,尤其是脑CT与MRI的临床应用,临床发现许多痴呆病人有脑血管的异常,显示为多发性梗死灶或白质缺血灶,其症状呈波动性,学者命名为血管性痴呆(VaD)。同时有些脑血管病患者虽无痴呆表现,但有记忆减退,或其他的认知损害,在临床上命名为血管性轻度认知功能损害(VCI)。

    这些引起血管性认知功能障碍的脑血管病变既包括脑内血管本身的疾病,如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等,也包括心脏病变与颅外大血管病变所间接引起的脑血流灌流异常。后者可以引起认知功能障碍。

    诊断血管性认知功能障碍必须满足三个条件:一是要有脑血管病;二是要有认知功能障碍,也可能已有痴呆的表现;三是这两者之间具有因果关系。

    血管性认知功能障碍根据病变部位可分为:皮层损害性,如多发性皮层损害可导致失语、失用、失读等病损;皮层下损害性,如多发性白质病变的认知损害;关键部位损害,如丘脑病变常可导致认知功能障碍,严重时可致痴呆;皮层和皮质下联合病变损害,如CADASIL或Binswanger病等。

    血管性认知功能障碍的病因和危险因素类似于脑血管病,包括有:年龄、遗传因素、各种脑血管病、高血压、糖尿病、吸烟、心脏病、高血脂、颈动脉狭窄等。其中有些因素是不可逆的,如年龄和遗传因素;但有些因素是可逆的,如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、颈动脉狭窄等。

因此,预防脑血管病的危险因素都能预防血管性认知功能障碍的发生。其中:控制高血压是预防工作的重中之重;控制糖尿病也是极为重要的步骤;降低胆固醇可以减少缺血性脑卒中的发生率,尤其是降低总胆固醇和低密度脂蛋白;尽量减少或禁止吸烟也是有效的预防缺血性脑卒中的手段;使用抗血小板聚集剂是脑血管病一级和二级预防的有效措施之一,被各国脑血管病的防治指南所推荐。

    治疗血管性认知功能障碍,临床上可以进行认知功能的康复,并应用脑细胞保护剂等药物进行对症治疗,除传统的喜得镇、都可喜、吡拉西坦、脑活素、胞二磷胆硷等药物外,多奈哌齐、美金刚、丁苯酞等新型药物也可以选择。

中医对认知功能障碍的认识
中医科副主任/主任医师   张永康

    从中医学角度讲,认知、智能、精神活动均属“神”的范畴,本病大抵归于中医“痴呆”、“健忘”等疾病。其病因病机较为复杂,应以中医学的神志理论为指导,以精神神经症状为主症,进行辨证治疗。

    本疾病发病基础责之于脾肾。脑赖髓养,髓依血濡,必须五脏调和、气顺血濡,脑髓才可以有足够的充养。肾乃先天之本,主藏精,主骨生髓,脑为髓之海,依赖于肾精之充养。同时心与脑关系密切,《医学衷中参西录》指出:“人之神明有体用,神明之体藏于脑,神明之用出于心”。心主神明,老年心气失调,渐而久之,神不归宅,则神机失用。

    通常津液生成、输布、排泄和血液生成、运行都依赖各个脏腑之间的协调,特别是脾肾功能的发挥。老年人脏腑功能失和,气血津液体内运行不通畅,易导致痰浊、瘀血等病理产物蓄积体内,其同时又是致病因素。综上所述,脾虚因素是导致认知功能降低、衰减、甚至障碍的主导,脾肾亏虚是老年认知功能障碍的根本病机,痰浊瘀血为标实。早期以虚为主,延伸至后期为痴呆,虚实夹杂。

    总之,无论患者出现哪一种认知障碍,都是神明失用的表现。然其治疗应以心脾肾亏虚为本,痰瘀阻窍为标,再进一步辨明其他脏腑气血阴阳之盛衰和虚实情况,依据辨证,遣方用药。

认知功能障碍的康复治疗
康复医学科副主任医师   吴   琴

    认知康复是在对患者脑-行为关系的损害评价和理解基础上,围绕功能展开的治疗性活动体系,通过强化、加强、重建既往已经学会的行为模式,或者建立新的认知活动模式及代偿机制来实现功能性的变化。

    康复训练之前,应根据认知康复评定的结果,先对认知功能障碍进行分析和分类,然后再有针对性地制定康复计划。

    记忆训练。记忆力损害不是很严重的患者,选择一些风景类、动物类的图片。记忆力受损比较严重的病人,选择一些“日常用品”类的物品图片。记忆力受损严重的患者,选择本系统提供的“亲人图像记忆”功能,训练患者对亲人相貌的记忆能力。

    智力训练。观察能力,游戏设计:大家找错误、找字等;自然事物分类能力,游戏设计:水果分类、蔬菜分类等;数字与数学计算能力,游戏设计,如:数学计算、数西瓜、数草莓等;视觉空间辨识能力游戏设计:事物顶部的分析、四块拼图、倒影训练;想象力,游戏设计:七巧板拼图、同色相溶、推箱子等。

    语言训练。命名性失语的康复训练,严重的患者:选择几个词作为日常生活必须词:吃饭、喝水、睡觉等;中等严重的患者或者比较轻微的早期患者:在实际训练过程中,可以利用记忆训练的功能模块对患者进行一些日常用品命名的训练。

    康复训练过程中音乐疗法的使用。让他们聆听或演唱与当前时间、季节、环境、事件有关的歌曲,可以根据患者的病情和当时的实际情况,选择相应的音乐作为背景音乐。

认知障碍的营养治疗
营养科秘书/副主任医师   张海娟

    研究发现,膳食中有一系列的物质与老年认知有关,维生素C、维生素E、黄酮类化合物、叶黄素及玉米黄质的抗氧化特性,n-3系列脂肪酸的抗炎作用,叶酸及维生素B12对预防同型半胱氨酸血症的效用有助于保护神经系统及认知能力。

    此外铝、维生素D、贫血和老年痴呆有关。减少含铝的食品和调味品的食用。如铝的炊具,含添加了铝的添加剂的油条、油饼、焦圈、粉丝、蛋糕,减少食用;尽量增加维生素D的合成和食用含维生素D的食物,必要时补充维生素D制剂。自然界中有很少的食物含维生素D,一般是通过日光照射皮肤体内合成。建议晒太阳,吃些海鱼、动物肝、蛋黄、奶及其制品含有维生素D的食物;改善贫血。瘦肉、蛋黄、红糖、桂圆、黄豆、芝麻、黑木耳等含铁较高,另外吃点含维生素C高的柑橘类水果,促进铁的吸收。

日期:2017-7-31 来源:
 
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