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多学科协作下的垂体瘤治疗

内镜下垂体瘤的切除

神经外科副主任/主任医师   张世渊

    垂体瘤是常见的颅内良性肿瘤,约占颅内肿瘤的10%,除部分泌乳素腺瘤和难以耐受手术的老年垂体瘤以外,首选治疗方法为手术切除。目前,神经内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除已经成为手术治疗垂体瘤的主流方式之一。经国内外神经外科医师的不懈努力,神经内镜在垂体瘤切除术中的手术技术、理念等方面均取得了较大的进步。

    神经内镜下经鼻蝶手术入路与以往显微镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤的重要区别在于最大限度地保护了鼻腔的正常解剖结构,减轻了患者术后痛苦。神经内镜经鼻蝶手术的重要特征在于其不使用牵开器扩张鼻腔,并将内镜作为照明和观察设备,利用鼻腔的生理孔道,通过逐渐收缩鼻粘膜从而扩张手术通路。术中合理的使用磨钻处理骨性结构以暴露病灶不仅可减少术中出血,更是安全、有效的切除病变的保障。因内镜具有的镜身灵活、光学照明等特点,使得术中便于近距离深入瘤内观察病变,增加了显露范围,克服了以往显微镜下手术的盲区问题,更好的提供了高清全景术野。

    随着内镜技术的不断发展、理念的更新,CTVE、术中超声、神经导航、术中MRI等神经影像学技术的飞速发展,如何最大化发挥出神经内镜的优势,在最大范围切除肿瘤同时保留正常垂体功能,将是未来神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术的重点发展方向。现在我院神经外科神经内镜专业组共有5名内镜神经外科医生,每年神经内镜手术230余台。在颅底神经内镜手术和脊柱脊髓的神经内镜手术属于国内领先水平。

    擅长:显微神经外科、颅底外科和神经内镜手术。

    门诊时间:周三上午。

垂体腺瘤的影像诊断及鉴别诊断

磁共振室主任/主任医师    徐成

    垂体腺瘤是发生于腺垂体的良性肿瘤,是颅内最常见的肿瘤之一。垂体瘤的诊断主要依据临床表现、激素水平检测及影像学检查。其中影像学检查中MRI是诊断垂体瘤的主要方法。

    垂体的形态不同年龄、不同性别间有很大差别。正常垂体高度男性≤5mm,女性≤7mm,垂体高度≥10mm为异常,但哺乳期妇女、妊娠晚期和产后妇女可≥10mm。垂体MRI正常表现为垂体上缘平坦、略凹陷或略膨隆;腺垂体T1WI、T2WI呈等信号;神经垂体位于后上方,T1WI呈高信号;垂体柄居中。

    垂体瘤分为微腺瘤(<1cm)、大腺瘤(>1cm)和巨大腺瘤(>3cm)。MRI表现为:直接征象包括病灶呈斑片状/圆形/椭圆形/葫芦形(束腰征)。T1WI多为低或等信号,T2WI多为等或高信号,边界模糊/清楚,增强后大腺瘤呈中度强化。间接征象包括鞍隔高度超过正常或不对称、鞍底下陷、垂体柄移位、颈内动脉移位;可向上生长压迫视交叉,向下生长侵及鞍底及蝶窦,向两侧生长侵及海绵窦。垂体大腺瘤可发生囊变、坏死、出血,出现相应的信号特征。垂体微腺瘤的诊断相对困难,动态增强检查是关键,动脉期微腺瘤呈弱强化,强化程度明显低于垂体其余部位,另外应结合临床激素水平检查。

    垂体瘤应与颅咽管瘤、Rathke’s囊肿、生殖细胞瘤、空蝶鞍、脑膜瘤、动脉瘤及脊索瘤等进行鉴别诊断。其中Rathke’s囊肿位于垂体前、后叶间,囊内液体常呈T1WI、T2WI高信号,无强化,多数不需要处理,应注意鉴别。

    擅长:磁共振影像诊断,主要研究方向为神经影像诊断。

垂体腺瘤的病理学诊断

病理科主任/副主任医师    屈重霄

    垂体腺瘤是常见的良性肿瘤,约占颅内肿瘤的10%,但在尸检中发现率为20~30%。

    垂体腺瘤的诊断依赖于临床表现、内分泌学检查及核磁检查,最终需手术切除。而病理学是最为可靠的诊断方法,除显微镜下形态外,需借助免疫组化染色,根据肿瘤细胞内所含有的激素进行分类。

    2017年WHO内分泌系统肿瘤分类系统中关于垂体肿瘤的分类作了全新阐述:根据垂体腺瘤细胞分化(来源)谱系对其进行了新分类,分为不同激素来源的腺瘤,改变了垂体腺瘤的组织学分级,取消“非典型腺瘤”这一术语,同时引入了新的实体,例如垂体母细胞瘤,重新定义旧的实体,例如零细胞腺瘤。

    并且需要通过评估肿瘤增殖潜能,如计数核分裂象和Ki-67指数,以及周围组织有无肿瘤侵犯等其他临床参数,来评估个体病例是否考虑为具有侵袭性生物学行为的腺瘤。依据有无侵袭性生物学行为,将以下五种腺瘤归为“高危型垂体腺瘤”,包括:稀疏颗粒型生长激素细胞腺瘤、男性泌乳素细胞腺瘤、多激素PIT-1阳性腺瘤(以前称为静止性第三亚型腺瘤)、静止性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和 Crooke细胞腺瘤。以上类型垂体瘤要严密复查,容易复发。

    总之,病理学诊断及分型对垂体腺瘤的诊断提供了全面的指导,确定潜在侵袭性腺瘤,帮助临床识别具有高复发风险和不良临床行为的腺瘤,为临床提供预后及治疗依据。

    擅长:神经肿瘤病理,头颈部病理。

显微镜下垂体腺瘤的切除

医务处医政科科长/主任医师    陈胜利

    垂体腺瘤是颅内肿瘤常见的肿瘤之一,随着内分泌学、神经放射学、神经外科学、神经病理学的发展,特别是垂体微腺瘤的早期诊断,人们对本病认识的加深,高分辨核磁的应用,垂体腺瘤的发现率有逐渐增多的趋势。其中72%—98%的垂体腺瘤可经蝶手术治疗。显微镜和神经内窥镜作为神经外科医生手术必备的两种工具,在垂体腺瘤的微创手术中,由原先的排斥逐渐变为互补,使优点强化,缺点得到弥补。

    手术过程:显微镜下将鼻窥器置入右鼻孔(根据习惯、鼻孔结构或手术需要选择左右)中、上鼻甲交界后部 ,可见蝶窦出口,从蝶窦出口向前在鼻中隔基地部切1厘米长的粘膜瓣,暴露蝶窦前下壁(船头),调整窥器暴露蝶窦;磨钻磨除蝶窦前下壁暴露鞍底,用碘伏、双氧水冲洗,切开鞍底的蝶窦粘膜;磨除鞍底、暴露硬膜,9号针穿刺判断性质;切开硬膜,显微镜下切除肿瘤,对显微镜盲角使用神经内镜切除(根据习惯或熟练程度交互使用);严密止血后,在鼻腔粘膜切口处放一约1|3纳西棉,结束手术。

    优点:经鼻鼻孔蝶窦手术入路手术时间和住院时间短,减轻了患者的经济负担和心理负担,暴露蝶窦仅需数分钟,手术时间1小时左右;手术创伤小,病人术后不影响呼吸;神经内窥镜视野开阔,照明好,提高了手术的安全性,对显微镜视野盲区是一个补充;显微镜双手操作灵巧、利用显微技术切除肿瘤对神经内镜又是一个很好补充。

    对于复杂大型不规则生长侵袭性的垂体腺瘤根据病情还可以选择开颅手术、或经颅经经蝶结合手术。手术后根据病情选择药物治疗、放射治疗。需要达到内分泌正常的治疗效果。垂体腺瘤是一个神经内分泌肿瘤,需要像对待糖尿病一样,终生随诊。

    擅长:经鼻蝶显微镜下垂体腺瘤切除及其它颅底显微外科、脊柱脊髓神经外科、功能神经外科疾病及脑外伤脑出血的亚低温治疗。

    门诊时间:周二上午、周五下午。

脑垂体瘤的临床表现

神经外科副主任/主任医师    张刚利

    垂体腺瘤是脑垂体发生的一种良性肿瘤,人群发病率为十万分之一,近年来发病率呈现不断上升的趋势。垂体瘤不仅引起颅内占位征象,而且产生内分泌失调症状(如不孕,性功能减退),面容及肢端改变等,对人体的身心健康更具危害性。我院神经外科垂体瘤手术近200例/年,门诊随访患者达到2000人次/年,是山西省最大的治疗中心。 

    垂体腺瘤症状表现

    性功能低下:性功能低下是垂体腺瘤的早期临床表现之一,约有60%的垂体瘤患者有性功能障碍。常见于泌乳素型垂体腺瘤,女性表现为停经、泌乳、不孕,男性表现为阳痿、性功能减退,垂体瘤对正常垂体组织的压迫及放射性治疗的损伤也是常见原因。  

    头痛:大约有2/3的患者早期都有头痛,疼痛主要位于眼眶后、前额部及双侧太阳穴附近,程度较轻,呈间歇性发作。

    视力下降、视野缺损:垂体瘤最常见的生长方式是向鞍上发展而压迫视交叉和视神经,而引起视力下降和视野缺损,患者往往主诉视力下降、看不到两边。

    面容、四肢及形体的改变:生长激素型垂体腺瘤由于其分泌过多的生长激素,在青春期前表现为巨人症,成人则表现为肢端肥大症(手脚变大、头颅及面容宽大);而促肾上腺皮质激素腺瘤由于脂肪的代谢和分布异常,呈“向心性肥胖”,脸部呈满月状,四肢皮下血管显露并有紫纹。

    垂体腺瘤的治疗

    目前垂体瘤的治疗方法有手术、药物和放射治疗。

    手术:手术是垂体腺瘤主要治疗方法之一。生长素型、ACTH型及无功能垂体腺瘤,均首选手术治疗。和外科常见病相比,垂体瘤仍然属于少见病,对接诊患者不多的医院,术中大出血、死亡、长期昏迷、失明等严重并发症都时有发生,而肿瘤切不干净,术后容易复发,给患者造成很多烦恼。所以垂体瘤诊治要到较大的神经外科中心。

    药物:目前泌乳素腺瘤首选溴隐亭口服治疗。奥曲肽及其长效剂善龙对生长激素垂体瘤激素控制和改善症状,有很好的作用。帕瑞肽则对生长素、促肾上腺皮质激素腺瘤均有较好疗效。后两种药物价格昂贵,使其难以长期应用。

    放射治疗:运用于手术残留或复发的垂体瘤。X-刀、γ-刀可运用于小于3厘米的瘤体,直线加速器分次放疗减少了放疗相关并发症。

    擅长:神经肿瘤的显微外科治疗,独立完成大中型颅底肿瘤的显微手术治疗。目前主要从事中央颅底区肿瘤的临床和基础研究。

    门诊时间:周三下午。

垂体瘤的药物治疗

神经外科副主任医师    王春红

    垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种。就垂体瘤药物治疗而言,主要包括单纯药物治疗、术前治疗和术后治疗。

    对于垂体泌乳素腺瘤,90%以上的患者(无论是微腺瘤还是大腺瘤)都可以用多巴胺激动剂(短效制剂溴隐亭,长效制剂卡麦角林)控制PRL水平,使肿瘤的体积缩小。只有那些对该类药物过敏或不耐受、肿瘤压迫导致急性症状需要急诊手术减压或患者不愿意接受药物治疗的泌乳素瘤病人,才选择手术治疗。

    对于生长激素分泌型垂体瘤,近几年生长抑素类似物用于临床,使得患者的依从性大为提高,该类型治愈率明显提高。术前应用该类药物可以迅速降低患者的血清GH水平,减轻患者的症状、缩小肿瘤的体积;对于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暂停、控制不良的高血糖、高血压等不能耐受麻醉的患者,提供了手术的机会,为手术彻底切除肿瘤创造良好的术前条件。

    催乳素为主的混合性腺瘤,如术后PRL水平仍高于正常值,且伴有相应症状者,需要接受多巴胺受体激动剂治疗; GH分泌型肿瘤术后残余患者、放疗后GH尚未降低至正常的患者的过渡治疗,可以接受生长抑素类似物治疗;促甲状腺激素分泌型肿瘤使用生长抑素类似物也取得了满意的治疗效果;ACTH 腺瘤如术后未缓解者,可选用生长抑素类似物或针对高皮质醇血症的药物治疗。

    擅长:神经外科常见病、多发病的诊疗,特别是功能神经外科疾病(三叉神经痛、面肌痉挛、癫痫、帕金森等)治疗。

    门诊时间:周三上午。

垂体瘤的术后评估及激素替代治疗

医务处医疗质量控制科科长/主任医师    秦洁

    垂体瘤是颅内常见肿瘤之一,可发生于任何年龄。垂体瘤患者可因肿瘤本身不适当的分泌过多激素、肿瘤压迫正常组织和治疗后垂体功能减退等3种方式对身体产生危害。虽然手术已成为除垂体催乳素瘤外治疗垂体肿瘤的首选方法,但是垂体瘤的治疗不只是切除肿瘤那么简单。规范的治疗需要神经外科、内分泌科、影像学科、病理科等多学科的共同努力。内分泌科医生重点负责垂体前叶及后叶相关激素功能的评估,围手术期垂体激素变化的监测与替代治疗,以及术后患者的长期随访。下面就术前诊断和术后评估两方面做详细介绍。

    对于初步诊断垂体瘤的患者需要于内分泌科行相关的定性诊断和定位诊断,筛查并发症,评估垂体-靶腺轴功能。接诊病人后首先应明确垂体瘤是否有功能,化验腺垂体激素及相应的靶腺激素水平,必要时行内分泌功能试验协助诊断。另外垂体功能损伤会并发高血脂、高血压、糖尿病、骨质疏松等疾病,接诊病人后需要筛查并发症。在明确诊断后与神经外科医生共同制定最优治疗方案,如有手术指征转神经外科行手术治疗。

    有研究表明,垂体瘤患者术后存在腺垂体功能减退的比例高达54.0%,特别在手术后1周内因手术导致新发垂体功能减退率高达48.0%,术后3个月这种状况依然存在于35.3%的患者中。垂体瘤手术的目的绝不是最大程度地切除肿瘤,而是要与保护垂体功能相结合。内分泌科的医生对于垂体瘤病人的术后评估及激素替代治疗起到关键作用。建议垂体瘤患者术后1周内复查基础激素水平,1个月、3个月、6个月、1年、1年后每年进行复查垂体前叶相关激素、靶腺激素水平和血糖等主要并发症的进展情况,重点评价垂体的储备功能,观察术后患者低下的激素水平是否恢复,防止新的激素水平缺乏,避免垂体危象的发生,及时调整治疗方案。

    垂体瘤的治疗需要多学科协助完成,给患者提供最为理想的诊疗方案,从而提高患者的生存率及生活质量。

    擅长:糖尿病慢性并发症及甲状腺、肾上腺、垂体、肥胖等疾病诊治。

    门诊时间:周二上午,周四上午。

垂体瘤的放射治疗

放疗科副主任/主治医师    张弓

    垂体放疗原则上不单独使用,常与手术或药物配合应用。手术目的是全切或者大部分切除肿瘤,以解除肿瘤对脑组织及视神经的压迫。但是腺瘤如切除不彻底易致肿瘤复发,而再次进行手术治疗是很危险的,术后辅以放疗则可避免这种危险性。术后放疗的适应症包括:持续的分泌功能过度的垂体瘤;未完全切除;复发再次手术的病例,首选放疗仅适用于患者不能耐受手术或者患者拒绝接受手术。          

    进入21世纪以来,随着立体定向放射外科技术、螺旋断层放射治疗系统等新技术的出现,放疗已告别“机关枪扫射”般的模糊照射时代,能够对肿瘤实现“精准”的放疗,减少对正常细胞的误伤,不仅疗效更显著,副作用也更少。适形调强放疗(IMRT)是当前国际放疗领域内最先进的方法之一,是指放射野的形状和照射剂量在三维立体空间方向上与靶区(肿瘤)的实际形状相一致,适形调强放疗最大限度地提高了肿瘤的照射剂量,最大限度地减少了周围正常组织、器官的照射体积和剂量。由于垂体瘤周围器官比较复杂,IMRT对治疗垂体瘤患者尤其有用,可以最大限度地避免垂体周围正常器官的损伤。垂体瘤放疗常规每周5次,每次治疗5-10分钟,每次2Gy,总剂量45-55Gy,住院时间大约1个月左右。

    垂体瘤放疗产生的副反应较小,部分患者可能出现包括乏力、恶心、呕吐等一般症状,部分患者可以出现垂体功能减退,其他并发症包括视交叉和视神经及其他脑神经损害的表现(失明或眼肌麻痹)、大脑缺血、癫痫发作以及垂体或脑部恶变,但非常少见。垂体瘤放疗后需终生随诊,监视垂体激素水平和视野,视力。目前垂体瘤手术+放疗后10年无瘤生存率可达到69%-76%。

    擅长:各种肿瘤的术前、术后放化疗、单纯根治性放疗以及晚期肿瘤的姑息对症治疗。

    门诊时间:周二上午,周二下午。

垂体瘤患者的术后护理

神经外科护士长/副主任护师   闫海花

    垂体瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤,其发病率为1/10万,占颅内肿瘤的1/10。

    术前术后精细观察,做好各个环节护理,有助于患者尽快康复。

    术前注意事项:术区备皮,术前一日上午抽血,为手术配血做准备。皮试:为术后及术中用抗生素做准备,如果有过敏史,请及时告知医务人员;清洁局部:为防止术中感染,剪鼻毛,氯霉素滴鼻,防止鼻粘膜水肿;术日晨取下假牙,贵重物品交给家属保管,若女性患者有月经及时告知护士,择期手术;为避免麻醉时出现意外,请在术前一日晚12点以后不要进任何食品及水;因术后排便方式改变,术前应在床上练习大小便;准备用物:毛巾两块、有刻度水杯一个、湿巾纸一包、大号尿垫一包、饭盒、吸管几根、男(尿壶)、电动剃须刀(男)、女(便盆)、香皂、大卷卫生纸2卷;术后第一天晨根据病情需复查CT,请家属根据医生指示等候。

    术后护理:术后病人需要在监护室进行观察,家属每日探视一次,每次3-5分钟;术后记录24小时尿量,我们会根据尿量的变化及时了解病情的变化并制定相应的治疗措施;严密观察生命体征变化:体温、脉搏、意识、血压、出入量;患者有视力下降及视野缺损时及时通知CT复查,外出需要专人陪护;按时翻身,叩背,按摩受压部位,防止压疮及坠积性肺炎;避免诱发颅内压增高因素,如用力咳嗽,打喷嚏,用力大便等,必要时遵医嘱使用缓泻剂。另外需要观察鼻腔是否有脑脊液渗漏。

    擅长:护理管理及picc穿刺技术。

日期:2018-11-30 来源:
 
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